1. ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TÀI NGUYÊN NƯỚC


Mẫu 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI
GIẤY PHÉP TÀI NGUYÊN NƯỚC

 
                                              Kính gửi: .............................................................................................(1)
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép:…........................................................................................
1.2. Địa chỉ:…………………....................................…....……........….................
1.3. Điện thoại:……...………  Fax: ………...……… Email: …............................
1.4. Giấy phép ...............(2)  số:.......... ngày.......tháng.......năm........                           do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.
2. Lý do đề nghị cấp lại giấy phép:..................................................................(3)
3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:
   - Tài liệu chứng minh lý do đề nghị cấp lại giấy phép.
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
4. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..............................................................................................................(4)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét cấp lại Giấy phép............................(5) cho (tên chủ giấy phép)./.

                                                                                                                         ......., ngày.......tháng.......năm........
 
                                                                                                                                    Chủ giấy phép
                                                                                                                       Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)


HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1)     Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2)     Tên loại giấy phép được cấp (giấy phép thăm dò nước dưới đất/khai thác, sử dụng nước dưới đất/ khai thác, sử dụng nước mặt/khai thác, sử dụng nước biển/xả nước thải vào nguồn nước).
(3)    Trình bày rõ lý do đề nghị cấp lại giấy phép.
(4) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp giấy phép tài nguyên nước thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
(5) Tên giấy phép đề nghị cấp lại.

2. ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC


Mẫu 10


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                    Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
 
                                           Kính gửi:………………………………………………………………..(1)


1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép:............................................................................................
1.2. Địa chỉ:………......................…....……........……………………………..
1.3. Điện thoại: ……….  Fax: ………… Email: …................................................
1.4. Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước số:.... ngày.....tháng.......năm........do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn giấy phép.
2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:………………..……………….
3. Thời gian đề nghị gia hạn/các nội dung đề nghị điều chỉnh:
- Thời hạn đề nghị gia hạn:……….…tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn)
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:……(trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:
- Bản sao giấy phép đã được cấp.
- Báo cáo hiện trạng xả nước thải và tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép.
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết không xả nước thải chưa đạt Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia vào nguồn nước, ra ngoài môi trường dưới bất kỳ hình thức nào và tuân thủ các nghĩa vụ theo Quy định tại Khoản 2, Điều 38 Luật tài nguyên nước.
  - (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..............................................................................................................(2)
 Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều chỉnh giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tên chủ giấy phép)./.

                                                                                                                  ......., ngày.......tháng.......năm......
                                                   Chủ giấy phép
                              Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)
 
 
 
 
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.


3.  ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC


Mẫu 09

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
Kính gửi: ...................................................................................................(1)

 
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):...............................................................................................................
1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):………………………………………………………………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):….…
1.4. Điện thoại……….……  Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Thông tin về cơ sở xả nước thải:..................................................................(2)
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
3.1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải.................................................................(3)
3.2. Vị trí xả nước thải:
- Thôn, ấp/tổ, khu phố..............xã/phường, thị trấn...........huyện/quận, thị xã, thành phố..............tỉnh/thành phố.....................
- Tọa độ vị trí xả nước thải (hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục..., múi chiếu....).   
3.3. Phương thức xả nước thải:
- Phương thức xả nước thải:..............................................................................(4)
- Chế độ xả nước thải:.............................................................................(5)
- Lưu lượng xả trung bình:                         m3/ngày đêm;               m3/giờ.
- Lưu lượng xả lớn nhất:                                m3/ngày đêm;                       m3/giờ.
3.4. Chất lượng nước thải:..................................................................................(6)
3.5. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 10 năm):..............................................
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có
- Đề án xả nước thải vào nguồn nước (đối với trường hợp chưa xả nước thải).
- Báo cáo xả nước thải vào nguồn nước (đối với trường hợp đang xả nước thải).
- Quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải.
- Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước tiếp nhận tại vị trí xả nước thải vào nguồn nước.
- Kết quả phân tích chất lượng nước thải trước và sau khi xử lý (đối với trường hợp đang xả nước thải).
- Sơ đồ khu vực xả nước thải.
- Văn bản góp ý và tổng hợp tiếp thu, giải trình lấy ý kiến cộng đồng (đối với trường hợp xả nước thải vào nguồn nước có lưu lượng từ 10.000 m3/ngày đêm trở lên và không có yếu tố bí mật quốc gia).
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
  - (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết không xả nước thải chưa đạt Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia vào nguồn nước, ra ngoài môi trường dưới bất kỳ hình thức nào và tuân thủ các nghĩa vụ theo Quy định tại Khoản 2 Điều 38 Luật tài nguyên nước.
  - (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố ........................................................................(7)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.

                                                                                                               ..............ngày............tháng............năm..............
                             Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép
                             Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu, nếu có)
 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Giới thiệu về cơ sở xả nước thải (vị trí, loại hình, quy mô hoạt động sản xuất kinh doanh, dịch vụ; năm hoạt động); thời gian dự kiến xả nước thải và công suất xử lý nước thải (đối với trường hợp chưa xả nước thải); năm bắt đầu vận hành công trình xử lý nước thải, công suất xử lý nước thải (đối với trường hợp đang xả nước thải).
(3) Ghi rõ tên, vị trí hành chính (thôn, ấp/tổ, khu phố; xã/phường, thị trấn; huyện/quận, thị xã, thành phố; tỉnh/thành phố) của sông, suối, kênh, rạch, vùng biển, hồ, đầm, ao nơi tiếp nhận nước thải.
(4) Nêu rõ hệ thống dẫn nước thải sau xử lý đến vị trí xả vào nguồn nước và phương thức xả tại vị trí xả nước thải vào nguồn nước là bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa dòng,…
(5) Nêu rõ việc xả nước thải là liên tục (24h/ngày đêm) hay gián đoạn; chu kỳ xả, thời gian xả trong một chu kỳ; xả theo mùa vụ sản xuất hay theo các thời điểm trong ngày.
(6) Ghi rõ các thông số ô nhiễm trong nước thải và Quy chuẩn Việt Nam, hệ số Kq và Kf mà chất lượng nước thải đã đạt được (với trường hợp đang xả nước thải) hoặc sẽ đạt được (với trường hợp chưa xả nước thải).
(7) Phần ghi này chỉ áp dụng trong trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 

4. ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN

 
 Mẫu 08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
 
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN
 
Kính gửi:...................................................................................................(1)
 
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép:….......................................................................................
1.2. Địa chỉ:………....……….....................................…....……........…................
1.3. Điện thoại: …………  Fax: .……...........…Email: …..................................
1.4. Giấy phép khai thác, sử dụng nước biển số:....... ngày.....tháng.....năm........do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.
2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..................................................
3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
- Thời hạn đề nghị gia hạn:.…tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn).
- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (trường hợp điều chỉnh giấy phép).
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước biển và tình hình thực hiện Giấy phép
- Kết quả phân tích chất lượng nước tại vị trí khai thác và vị trí xả nước sau khi sử dụng (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).
- Bản sao giấy phép đã được cấp.
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan (nếu có).
5. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.............................................................................................................(2)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh Giấy phép khai thác, sử dụng nước biển cho (tên chủ giấy phép)./.
                                                                                                             ........, ngày ......tháng.........năm.........
                                                                                                                      Chủ giấy phép
                                                                                                         Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
 (2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 

 5. ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN


Mẫu 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN

 
   Kính gửi:..........................................................................................................(1)
 
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):...............................................................................................................
1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):………………………………………………………………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):….…
1.4. Điện thoại: …….……  Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước biển:
2.1. Tên công trình...................................................................................................
2.2. Vị trí khu vực công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố).
2.3. Hiện trạng công trình....................................................................................(2)
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
3.1. Vị trí khai thác, sử dụng nước biển: ...................................................... .....(3)
3.2. Mục đích khai thác, sử dụng nước biển:......................................................(4)
3.3. Phương thức khai thác, sử dụng:…………………….……………..……. (5)
3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng ………………..........................................(6)
3.5. Chế độ khai thác, sử dụng:…………..……………………...…………….(7)
3.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 15 năm).................... .....................
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
- Đề án khai thác, sử dụng nước (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác); báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước kèm theo quy trình vận hành (đối với trường hợp đã có công trình khai thác).
- Kết quả phân tích chất lượng nước tại vị trí khai thác và vị trí xả nước sau khi sử dụng (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).
- Sơ đồ vị trí công trình khai thác nước.
5. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..........................................................................(8)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác sử dụng nước biển cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.       

                                                                                                                               ........  ngày.......tháng....... năm........

                                                                                                                         Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép

                                                                                                                        Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có) 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian đưa vào vận hành/dự kiến vận hành.
(3) Ghi rõ tên vùng biển khai thác thuộc địa phận xã/phường...huyện/quận....tỉnh/thành phố...; vị trí lấy nước, sử dụng nước, xả nước: thôn/ấp... xã/phường....huyện/quận....tỉnh/thành phố...; tọa độ của điểm lấy nước, khu vực sử dụng nước, xả nước (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu).
(4) Nêu rõ các mục đích sử dụng nước biển (làm mát, nuôi trồng thủy sản, tuyển quặng,...).
(5) Mô tả các hạng mục công trình, công suất trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước về nơi sử dụng, trữ nước trên đất liền,...
(6) Lưu lượng khai thác nước lớn nhất (m3/s), lượng nước khai thác lớn nhất theo ngày (m3/ngày đêm) và theo năm (m3/năm).
(7) Ghi rõ số giờ lấy nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình theo tháng/mùa…
(8) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 

6. ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT


       Mẫu 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
 
Kính gửi:...................................................................................................(1)


 
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép:….......................................................................................
1.2. Địa chỉ:………....……….....................................…....……........…................
1.3. Điện thoại: …………  Fax: .……...........…Email: …..................................
1.4. Giấy phép khai thác, sử dụng nước mặt số:...... ngày.....tháng.......năm........do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép...
2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:..................................................
3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
- Thời hạn đề nghị gia hạn:…………tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn).
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:……(trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước mặt và tình hình thực hiện giấy phép.
- Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).
- Bản sao giấy phép đã được cấp.
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan (nếu có).
5. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.............................................................................................................(2)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép khai thác, sử dụng nước mặt cho (tên chủ giấy phép)./.

                                                                                                                      ........, ngày ......tháng.........năm.........
                                                                                                                                    Chủ giấy phép                                                                                                                                                                     Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.

7. ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Mẫu 05
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT
  Kính gửi:..........................................................................................................(1)


 
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):...............................................................................................................
1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):…………………………………………………………………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):….…
1.4. Điện thoại:……….……  Fax: ………..……… Email: …...............................
2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước:
2.1. Tên công trình..................................................................................................
2.2. Loại hình công trình, phương thức khai thác nước......................................(2)
2.3. Vị trí công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố) ….. (3)
2.4. Hiện trạng công trình...................................................................................(4)
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
3.1. Nguồn nước khai thác, sử dụng:...................................................................(5)
3.2. Vị trí lấy nước: .......................  ...................................................................(6)             
3.3. Mục đích khai thác, sử dụng nước:.............................................................(7)
3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng: …     ……...............................................(8)
3.5. Chế độ khai thác, sử dụng:………    …………………………………….(9)
3.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 15 năm).................................. .............
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
- Đề án khai thác, sử dụng nước (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác); báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước kèm theo quy trình vận hành (đối với trường hợp đã có công trình khai thác).
- Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).
- Sơ đồ vị trí công trình khai thác nước.
- Văn bản góp ý và tổng hợp tiếp thu, giải trình lấy ý kiến cộng đồng (trường hợp dự án/công trình thuộc diện phải lấy ý kiến cộng đồng theo quy định tại điểm a,b,c Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 201/2013/NĐ-CP).
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố........................................................................(10)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác sử dụng nước mặt cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.       

                                                                                                                         ........  ngày.......tháng....... năm........

                                                                                                                 Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép

                                                                                                                  Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)
 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Ghi rõ loại hình công trình (hồ chứa/đập dâng/cống/kênh dẫn/trạm bơm nước,...), mô tả các hạng mục công trình, dung tích hồ chứa, công suất lắp máy/trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước, trữ nước,...
(3) Trường hợp công trình đặt trên nhiều địa bàn hành chính khác nhau thì ghi đầy đủ các địa danh hành chính đó.
(4) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian đưa vào vận hành/dự kiến vận hành.
(5) Nguồn nước khai thác: Ghi tên sông/suối/kênh/rạch/hồ/ao/đầm/phá; nêu rõ sông/suối là phụ lưu, phân lưu, thuộc hệ thống sông nào; trường hợp công trình có chuyển nước thì nêu rõ cả tên nguồn nước tiếp nhận.
(6) Nêu rõ địa danh vị trí lấy nước (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố) và       tọa độ cửa lấy nước, tim tuyến đập (đối với trường hợp có hồ chứa), tim nhà máy thủy điện và cửa xả nước vào nguồn nước (đối với công trình thủy điện). 
(7) Nêu rõ mục đích sử dụng nước; trường hợp công trình sử dụng nước đa mục tiêu thì ghi rõ từng mục đích sử dụng (cấp nước tưới, sinh hoạt, công nghiệp, phát điện,....).
(8) Ghi rõ lượng nước khai thác sử dụng lớn nhất cho từng mục đích sử dụng theo từng thời kỳ ngày/ tháng/ mùa vụ/ năm và tổng lượng nước sử dụng trong năm. Trong đó:
- Lượng nước khai thác sử dụng cho sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản tính bằng m3/s.
- Lượng nước qua nhà máy thủy điện tính bằng m3/s; công suất lắp máy tính bằng MW.
- Lượng nước khai thác, sử dụng cho các mục đích khác tính bằng m3/ngày đêm.
(9) Ghi rõ số giờ lấy nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình theo tháng/mùa vụ/năm.
(10) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp hồ sơ cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 

8. ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Mẫu 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT
 
Kính gửi: .............................................................................................(1)


 
 
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép:….......................................................................................
1.2. Địa chỉ:………..........…………...........................…....……........…................
1.3. Điện thoại: …………………  Fax: ……………… Email: …........................
1.4. Giấy phép khai thác nước dưới đất số:.......... ngày.......tháng.......năm........do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn của giấy phép.
2. Lý do đề nghị gia hạn/ điều chỉnh giấy phép:.................................................
3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
-  Thời hạn đề nghị gia hạn:……….…tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn).
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:……(trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
   - Bản sao giấy phép đã được cấp.
- Báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước và tình hình thực hiện giấy phép.
   - Phiếu kết quả phân tích chất lượng nguồn nước dưới đất không quá sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ.
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..............................................................................................................(2)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

                                                                                                                          ......., ngày.......tháng.......năm........
                                                                                                                                    Chủ giấy phép
                                                                                                                    Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 
 

9.  ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT 
 
Kính gửi: ..............................................................................................(1)


 
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):................................................................................................................
1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):…………………………………………………………………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):….…
1.4. Điện thoại:………….……  Fax:……..……… Email: …...............................
2. Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1. Vị trí công trình khai thác:............................................................................(2)
2.2. Mục đích khai thác, sử dụng nước:......................................................................(3)
2.3. Tầng chứa nước khai thác:...........................................................................(4)
2.4. Số giếng khai thác (hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động):......................(5)
2.5. Tổng lượng nước khai thác:.....................................................(m3/ngày đêm)
2.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 10 năm)...............................................
Số hiệu, vị trí và thông số của công trình khai thác cụ thể như sau:

SSố hiệu Tọa độ (VN2000, kinh tuyến trục..., múi chiếu...) Chiều sâu đoạn thu nước (m) Lưu lượng (m3/ngày đêm) Chế độ khai thác (giờ/ngày đêm) Chiều sâu mực nước tĩnh (m) Chiều sâu mực nước động lớn nhất (m) Tầng chứa nước khai thác
X Y Từ Đến
                   
 
3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
   - Sơ đồ khu vực và vị trí công trình khai thác nước dưới đất.
   - Báo cáo kết quả thăm dò đánh giá trữ lượng nước dưới đất kèm theo phương án khai thác đối với công trình có quy mô từ 200 m3/ngày đêm trở lên hoặc báo cáo kết quả thi công giếng khai thác đối với công trình có quy mô nhỏ hơn 200 m3/ngày đêm (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác nước dưới đất).
- Báo cáo hiện trạng khai thác (đối với trường hợp công trình khai thác nước dưới đất đang hoạt động).
   - Phiếu kết quả phân tích chất lượng nguồn nước dưới đất không quá sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ.
   - Văn bản góp ý và tổng hợp tiếp thu, giải trình lấy ý kiến cộng đồng (đối với trường hợp công trình khai thác, sử dụng nước dưới đất có lưu lượng từ 12.000 m3/ngày đêm trở lên và không có yếu tố bí mật quốc gia).
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..........................................................................(6)
Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước dưới đất cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.
                                                                                                                                    ......, ngày.......tháng.......năm........
                             Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép
                             Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Ghi rõ địa chỉ cụ thể hoặc thôn/ấp.....xã/phường....huyện/quận....tỉnh/thành phố..... nơi bố trí công trình khai thác nước dưới đất; trường hợp công trình khai thác bố trí trong nhiều đơn vị hành chính thì ghi cụ thể số lượng giếng khai thác trên từng đơn vị hành chính.
(3) Ghi rõ khai thác nước dưới đất để cấp nước cho mục đích: sinh hoạt, sản xuất, tưới, nuôi trồng thủy sản.....; trường hợp khai thác nước dưới đất để cấp nước cho nhiều mục đích thì ghi rõ lưu lượng để cấp cho từng mục đích.
(4) Ghi rõ tầng chứa nước khai thác; trường hợp khai thác nước dưới đất trong nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ lưu lượng khai thác trong từng tầng chứa nước.
(5) Ghi rõ số lượng giếng khai thác hoặc số hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động; trường hợp khai thác nước dưới đất trong nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ số lượng giếng trong từng tầng chứa nước.
 (6) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 

10. ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT
 
Kính gửi: ..............................................................................................(1)

 
 
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép.............................................................................................
1.2. Địa chỉ:…..........…………....................................…....……........…................
1.3. Điện thoại: …………...…  Fax: ………...… Email: …............................
1.4. Giấy phép thăm dò nước dưới đất số:.......... ngày.......tháng.......năm........do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.
2. Lý do đề nghị gia hạn/ điều chỉnh giấy phép:..................................................
3. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
- Thời hạn đề nghị gia hạn:……….…tháng/năm (trường hợp đề nghị gia hạn).
- Nội dung đề nghị điều chỉnh:......... (trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
   - Bản sao giấy phép đã được cấp.
- Báo cáo tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép.
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
5. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.............................................................................................................(2)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, gia hạn/điều chỉnh giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

                                                                                                                            ......., ngày.......tháng.......năm........
                                                                                                                                       Chủ giấy phép
                                                                                                                      Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)
 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
 (2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 

11. MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

 

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT
 
Kính gửi:......................................................................................................(1)
 
 
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):..........................................................................................................................
1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):……………………………………………………………………………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):…………..
1.4. Điện thoại: ……...……… Fax: ……..………… Email: ..........................
2. Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1.Vị trí công trình thăm dò: ……………………………………………..…………(2)
2.2. Mục đích thăm dò:...……………………………………………………….(3)
2.3. Quy mô thăm dò: ..………………………………………………………. (4)
2.4. Tầng chứa nước thăm dò: ………………………………………..……………...(5)
2.5. Thời gian thi công: ..………………………………….……….…………. (6)
3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
   - Đề án thăm dò nước dưới đất (đối với công trình có quy mô từ 200 m3/ngày đêm trở lên).
- Thiết kế giếng thăm dò (đối với công trình có quy mô nhỏ hơn 200 m3/ngày đêm).
- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.
4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ Hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..........................................................................(7)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, phê duyệt Đề án và cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.

                                                                                                                    ......ngày......tháng......năm.......
                  Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép
             Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)
 

 HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Ghi rõ địa chỉ cụ thể hoặc thôn/ấp...,xã/phường..., huyện/quận..., tỉnh/thành phố...., nơi bố trí công trình thăm dò; trường hợp công trình thăm dò bố trí trong nhiều đơn vị hành chính thì ghi cụ thể các đơn vị hành chính nơi đặt các công trình thăm dò. Ghi rõ toạ độ các điểm góc giới hạn phạm vi bố trí công trình thăm dò theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu.
(3) Ghi rõ thăm dò nước dưới đất để cấp nước cho mục đích: sinh hoạt, sản xuất, tưới, nuôi trồng thủy sản....; trường hợp thăm dò để cấp nước cho nhiều mục đích thì ghi rõ dự kiến lưu lượng để cấp cho từng mục đích.
(4) Ghi rõ tổng số giếng, tổng lưu lượng thăm dò (m3/ngày đêm) và dự kiến lưu lượng của từng giếng.
(5) Ghi rõ tầng chứa nước, chiều sâu dự kiến của các giếng thăm dò; trường hợp thăm dò nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ các tầng thăm dò, số lượng giếng, lưu lượng dự kiến thăm dò trong từng tầng chứa nước.
(6) Ghi rõ thời gian bắt đầu thi công, dự kiến thời gian hoàn thành công tác thi công, thời gian hoàn thành công tác lập báo cáo kết quả thăm dò.
(7) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
 
Trên đầy là tổng hợp các mẫu đơn đề nghị, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước do Westerntech Việt Nam sưu tầm, bạn đọc có thắc mắc hoặc nhu cầu hướng dẫn chi tiết, có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi để được tư vấn và giải đáp thêm các vấn đề liên quan đến nước thải và môi trường :

CÔNG TY CỔ PHẦN WESTERNTECH VIỆT NAM
Email: info@westerntechvn.com
VPC: Số 1, Ngõ 2, Vương Thừa Vũ, Khương Trung, Thanh Xuân, HN
Điện thoại: +84 24 6675 6815 , Hotline: +84 9 6760 8585                                          
Nguồn: http://westerntechvn.com.vn